（新华日报 2007-06-27 B7版讲坛）

人文视角看医患关系
主讲人：留美博士后、北京医学人文作家 讴 歌

　　　　
　　[核心看点]

　　●医生是一种职业，但核心却是“人道”，做不通人的文章，摆不正人的位置，忽略了医学的社会和人文内涵，就不能说真正懂得了医。

　　●患者普遍渴望人文关怀——希望遇到一个真正关心患者，愿意了解患者的医生；希望遇到一个真正懂得沟通、不会连看都不看患者的医生；希望遇到一个真正懂得爱、能从患者微小的一举一动中洞察其心思的医生。

　　●医生希望得到人文理解与尊重——如果说医学是门并不完美的科学，那么从事医学的医生，就是选择了一份背着人道主义重担、过程却冷暖自知的职业；医生承担着来自病人类似上帝的期待，却脱不了一个凡人的身份。

　　●我们是否身处最糟糕的医疗环境。

　　●每个国家其实都有一道医疗伤口。

　　以下这样的经历，你我可能都有过：

　　一个人忍着身体的疼痛和不适，手里攥着病历本，不得不去医院。在医院的导诊台后面，那个表情淡漠的人可能眼皮也不抬，告诉他去哪里挂号。于是，他钻进拥挤的排号队伍里挂号。他在门诊简陋的椅子上坐了很长时间，好不容易见上了医生。医生却只能给他五分钟，顶多七八分钟。他想问的问题，医生三下五除二作答，然后大声对门外叫道：“下一个！”。他满腹狐疑，一肚子疙疙瘩瘩地出了门，手里拿的是字迹龙飞凤舞的病历、处方、检查单。那些药名他不懂，那些检查他也不知道有什么用处。好了，现在，他去交费。划完价后一看，费用令他大吃一惊！他立马想起一个叫做医疗保险的东西，幸好，他还有保险，能报80％。但这些阻挡不了他的一通牢骚和愤懑……

　　“参差多态，乃幸福的本源”。如果把罗素的这句话用在医疗世界，在一堆抱怨和高调情绪之中，总需也存在一些沉静、客观的声音，帮助我们拨开云雾，接近真相。

　　我要感谢生活给了自己一个比较特别的身份：15年前，我考入中国协和医科大学，接受了8年的医学训练。毕业之后，没有做医生，而是从事了和制药相关的工作。这十几年间，我目睹了那些医生老师们、医生同学们的生活，也频繁地接触着其他医院的医生。除此之外，我还经常接到朋友、熟人打来的电话，咨询和疾病相关的问题，时不时他们会请我帮助搞个紧俏的专家号，找位名教授看病……当然，这还不是全部。在近几年，我还陆续目睹了身边几件和看病有关的生活事件，它们无一不充满了冲突和戏剧性。与此同时，大众媒体和舆论也越来越多地谈论和“医”相关的事，大体给人的感觉是：去看病的人不开心，看病的医生也不开心。所有这些角度叠加在一起，促使我开始去思考一些和“医”有关的问题：随着医学的发展，医生和病人的关系为何在一步步发生着演变？长年累月与病人打交道的医生，他们的职业生活中又有哪些不为人知的隐痛？我们如何客观地去认识自己身处的和“医”有关的大环境？

　　一针扎向医学的“敏感伤口”

　　在一个网站，看到这样一篇朴实的短文。一个台湾网友写的，题目叫《我希望遇到一个什么样的医生》：

　　我希望遇到一个能够真正关心我，愿意真正了解我的人。

　　我希望遇到一个不会在乎我是谁的医生，不管我有沒有钱，他都愿意帮助我，在我最软弱的时刻他能帮助我站立起來，在我最绝望的時候他能让我重燃信心。

　　我希望遇到一个体贴的医生，他能知道我心深处的秘密，能从我微小的一举一动中，洞察我的心，让我有被了解的感觉。

　　我希望能遇到一个知道如何才是真正的沟通的医生，他不会连看都不看我一下，他会随时跟我分享他心中的想法，让我知道他也让他知道我的心怀意念。我们应该要时常的对话，不对话没办法了解对方在想什么……

　　文章写得朴实、真切。但你读完，肯定还会感叹：在眼前这个世界里，能达到这几个“希望”的医生太少。这件事，相信我，不管是在中国还是外国，都一样。

　　如果你面前有两个医生，一个技术高超但待人冷漠，一个医术平庸但和善慈祥，你会选择哪个？

　　相信大部分人还存着一线希望：为什么两者不能兼而有之呢？

　　朋友小何说，如果只能选一个，她会选择后者。在她看来，医生首先要有人情味。

　　小何最近一次看病，是被老板恶整那几个月。成为“办公室政治”牺牲品的她，经常感到胸口闷、呼吸困难、心跳快、手脚麻。她脖子看上去也有点肿，以为是甲亢，去医院看了好几个科，医生都是给她开了化验单，然后看了化验结果说——没事，回家呆着吧。

　　“最后看了个内分泌科的小医生，她看了化验单之后，可能看我挺顺眼，也可能碰巧那天她不太忙，她就问我最近有没有经受过什么打击或者不顺利。我看她那么面善，就聊起了被老板恶整了好几个月的前前后后。结果，聊完了，感觉好多了。后来，她告诉我这叫过度换气综合征。我用她教的方法，不舒服时对着一个塑料袋呼气吸气，感觉好多了。

　　“这么说吧，如果我面前有一个技术高超但比较冷漠的医生，和一个医术不高但为人和善的医生，相比之下我更喜欢后面那个医生。我觉得起码她比较在乎我，有人情味。医生首先要有人情味。”

　　可惜的是，医学的发展，可能是以丧失温情为代价的。被后辈尊称为“现代科学之父”的乔治·萨顿，早在20世纪40年代，就注意到科学的发展带来的可能是“医生人情味的丧失”。

　　在医学一路向前的过程中，它会迷失、并陶醉在纯技术的世界里——如果不及时纠正，有可能就付出了人文丧失的代价。“科学的进步，已经使大多数的科学家越来越远地偏离了他们的天堂，而去研究更专门、更带有技术性的问题，研究的深度日益增加而其范围却日益缩小。从某种意义上来说，相当多的科学家已经不再是科学家，而成了技术专家和工程师，或者成了行政官员、操作工，以及精明能干、善于赚钱的人。”这段话同样适用于现代医学，从广泛的意义来说，相当多的医生已经不再是医生了，而成了医学技术专家、操作工、医学官员及精明能干的生意人。

　　“技术专家如此深地沉浸在他的问题中，以至于世界上其他的事情在他眼里已不复存在，而且他的人情味也可能枯萎消亡。”

　　乔治·萨顿一针见血的预测，正扎在医学的“敏感伤口”上。医学其实是一门时时需要“以人为本”的科学，而现在它面对病人，则显得平静、冷漠。

　　医学在繁荣发展的同时，几乎是在不知不觉中偏离了“以人为本”的轨迹，导致今日的医生和病人一时间难以收拾、难以缓和的尴尬关系。

　　每个医生面前，其实都放着两个难题，让他们左右为难：左边是人们一如既往对医生“人情味”的要求，右边则是医学严格、刻板分工，能平衡好这左右两边的高手，毕竟是少数。

　　人情味是这样一种东西：一对一的交流氛围最适合其生存，眼神、语气、日复一日的接触、连续不断……这些都是人情味所需要的佐料。

　　不知道你有没有注意到，因为科学的发展，原先几千年来一个医生面对一个病人的对话氛围，已经在短短几十年内，猛然切换成了“一个医生面对一个器官”。我们进了医院，就变成了一个零件出错的机器。我们上流水线，医生看他负责的那部分零件，而对于医生来说，这零件不管来自张大民还是李大卫，都是一个样，他只管维修，就像汽车维修站的那些技术工人一样。

　　就这样，现代医学的发展付出了人情味的代价。在技术突破的同时，科学打破、剪断了原先医生和病人之间那种连绵、浓重的情感关系。

　　在医学“科学主义”渐渐成为了大家的信仰时，接近平民的温情，可能恰恰是医治人们对医学冷漠偏见的良药。

　　在2005年的一次外科医生会议上，中国外科的开创者裘法祖，随手从口袋里掏出《左传》。90岁高龄的他念了这段话：太上立德，其次立功，再次立言。他解释说，立德是指做人，立功指做事，立言指做学问。他呼吁医生首先应是个有爱心、有同情心的好人。一个好医生最重要的一条就是能否把病人当作自己亲人一样对待，急病人所急，想病人所想。如果你尽了努力，病也治不好的话，病人会原谅你，医患关系就和谐了，社会就和谐了。

　　从站在病床边，到躺在病床上

　　在医学故事里，可能最具有讽刺意义的莫过于——医生和病人的角色转换，这其中，转换得最多的莫过于——当医生成为病人。这时的感同身受，胜过平日别人千言万语的描述。

　　我们来看看一位叫爱德华·罗森邦的医生，晚年在美国西海岸的俄勒冈州的遭遇。

　　这位行医50年、一家子出了9位医生的老教授沿着成功、辉煌一路走到晚年时，突然有一天，他得知自己患了喉癌，生活发生了改变。

　　命运把他突然扔到了病人的位置，他从“站在病床边”一下子变成“躺在病床上”。他躺在病床上，重新审视着眼前的医学、医院和医生，顷刻之间它们获了得不同的意义——属于病人的意义。他回忆自己曾经作为医生高高在上、习惯发号施令，但自己成为癌症病人后，遭遇和心情与病人如出一辙：

　　不敢面对疾病的真相、被护士嘲笑“脖子短”、草率的体检马虎了事、被别的医生误诊、医护人员无视他的尊严、他看门诊等1小时看5分钟、眼前的商业医疗环境一味追求利润的最大化……

　　他也意识到，其实“这些问题当然是在我生病以前就已经存在的，可是直到自己成为病人以后，再度回来工作时，视野才被打开”。一个医生什么时候才能真切地体会到病人所面临的问题，可能竟是他成为病人的那一天起。

　　成为病人的他，尽管认识几个熟人，但也像所有病人都在做一件事——等待，等待，再等待。他时时会碰上等1个小时看病只花5分钟的情形：“我也很气我的医生，每次都让我等1个小时，看病却只花5分钟。我虽然生气，却没有抱怨出来，你知道为什么吗？因为50年来，我也是这样对待我的病人。我开始了解为什么病人看医生会觉得很挫折：花25元听医生打招呼和说再见。可是我也了解医生的处境，当医生一天要看20-30个病人，日复一日，久了就变成例行公事。所以，医生需要病人提醒，才会注意新的问題，可是病人又不敢多说什么，生怕伟大的医师听了会不高兴。”

　　处在“病人”角色的他，终于意识到一点点同情心对病人意味深远：“坦白说，我向来对那些误解医生谈话和表情的病人，有点轻视。可是，我自己是经验老到的医生，却也犯了同样的错误。病人实在是很脆弱的，他们需要的是清楚而口语化的言词来解释他们的病情，即便如此，他们还是会注意医生的一言一行，看看有沒有弦外之音。对这种情形，也许沒有什么好办法，但是，一点点同情心可能就会有所帮助。”

　　当生活给了罗森邦医生“站在病床边”和“躺在病床上”两种截然不同的视角和经历后，他在《亲尝我自己的药方》这本书的序言里如此作结：“如果我能从头来过的话，我会以完全不同的方式行医，很不幸的是，生命不给人这种重新来过的机会。我能做的，就是告诉你，在我身上发生了什么事，希望你我都能从中得到教训。”

　　一只脚在病房，一只脚在牢房

　　在读医科大学时，有许多人对我们说：在美国地位最高的是医生和律师，他们收入颇丰，受人尊敬。那时，我们认为自己将要从事的这个职业，将来在社会上也将前景大好。

　　但这个局面从上个世纪90年代起，显然已经受到社会价值的冲击，开始发生变化。医疗的困境，几乎全世界每个国家都会有。横在医生和病人之间的那堵墙，似乎越筑越高，它隔膜着医生和病人之间的温情地带，也销蚀着医生的从业热情和安全感。

　　在美国做科研时，我的老板是个犹太人。他有个好玩的姓Poncz，谐音和中国字的“胖子”近似，我们于是都叫他“胖子”，他也欣然接受了我们表达幽默的方式。

　　胖子是位血液内科医生，他的教育背景可以说是一路名校，在美国宾西法尼亚大学念完本科之后，他读的是多年来一直排名靠前的医学院：宾西法尼亚医学院。但是，在他四十多岁时，却开始把更多的时间放到了实验室。每个星期他只有一两个上午，戴着领带衣冠整齐地去看门诊。其余时间，则是穿着沧桑的牛仔裤，后袋里插着钳子之类的工具在实验室转悠，询问伙计们的试验结果。

　　我们问过胖子，为什么把更多的时间放在科研上。他摸着为数不多的头发，颇感苦恼地说：你知道吗？现在在美国做医生很难，医生和病人的关系很难处理，医生的压力确实很大，我得随时准备着——找律师。“其实我很喜欢做医生，我父母当初从以色列的大屠杀逃来美国，艰难求生，多么希望我日后能做个体面的、受人尊敬的医生。”他无奈地双手一摊，表述着渐渐远离他的医生梦。胖子同系的几个好哥儿们几乎也是一样的感慨。

　　在这样窘迫的对峙局面下，医生面临的处境是——一只脚在病房，一只脚在牢房。胖子和他的医生朋友们，似乎更愿意回到和平世界。他们穿着牛仔裤呆在清静的实验室，和那些不知道打官司的基因们安全无忧地对话，好歹能平安度过本就面临中年危机的岁月。

　　这样的情形不只发生在美国的胖子们身上，中国医生也一样。平时和国内医生聊天时，他们会提到干这行最大的压力，就是日益紧张的医患关系。这样的关系使得他们首先本能地保护自己，在面对病人时那份压力如影随行。他们苦笑着自嘲，现代医圣张孝骞的名言：面对病人的病情“如临深渊，如履薄冰”，在新时代有了新含义。

　　在一次骨科读片会上，我目睹一个城市的200多位骨科医生在讨论一个病例。病人是位股骨头缺血坏死的老人，需要做人工髋关节置换，但老人家里一贫如洗。医生看着心生同情，说看能不能尽量向厂家争取免费的髋关节给他做了。结果免费换了一个国产的人工髋关节，病人感激涕零。但一年后，他觉得髋部疼，并且活动困难。家属领着病人来医院找医生，医生向他们解释确实临床上也有置换术晚期失败的例子，原因可能是假体松动、磨损、假体周围骨折……但这些因素在临床上尚不能预防。家属一口咬定这就是医生的责任，要求给老人免费做第二次翻修术。告到医务科，医务科也判定为医生的责任。

　　在场的200多位骨科医生，除了详细讨论骨科手术的细节之外，每个人也听到了当事医生的感慨：“做好人未必有好报，除非你能坚持一辈子做好人，不计后果，无怨无悔”。

　　美国有一份调查对毕业后的医学生生活进行了近十年的追踪，结果发现：美国的医学生毕业后进入真正的工作中，10个里面有6个说他们在医学院时过于理想化了，对医生的真实生活毫无思想准备，眼前的生活根本不是他们当初想像中的生活。

　　如果说医学是门并不完美的科学，那么从事医学的医生，就是选择了一份背着人道主义重担、过程却冷暖自知的职业；医生承担着来自病人类似上帝的期待，却脱不了一个凡人的身份。

　　每个国家都有一道医疗伤口

　　生活在中国的我们，是否面对着全世界最糟糕的医疗环境？

　　一篇叫做《中国医疗卫生体制改革》的报告，在2005年夏天引起广泛关注。报告中的结论更是一石激起千层浪：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制改革取得了一些进展，但暴露的问题更为严重，总体讲改革是不成功的。”

　　事实上，我们并非是这地球上身处最糟糕医疗环境的人群。不单是我们在抱怨眼前的医疗体制，全世界人民都在抱怨他们国家的医疗体制。在美国，人们一样怨言满天飞。

　　美国的人均医疗费用在欧美发达国家中最高，但你可能想不到，美国医疗体制的总体表现和公平度在发达国家中排名倒数第二。而分析导致美国医疗资源浪费、效率低下、公平性差的原因，有很多人认为可能是——美国医疗的过分市场化。

　　一个叫做艾伦·吉勒斯的美国人写了本《是什么成就一个好的医疗体制》，试图让人们知道大家能从不错的医疗体系里学到什么。但结果发现，每个国家的医疗体系都不可能完美，都有大大小小的病症，最后无非都是在社会价值（比如广泛性、公平性）和驱动因素（财政体系、强制管理）之间平衡。一个希望公平、广覆盖的医疗体系，可能牺牲的是医疗服务的效率和服务质量。而一个能提供快捷、高端医疗服务的体制，可能是以缺乏公平性和浪费资源为代价。

　　在全世界，美国的医疗体制是比较特别的类型，它更多地依靠市场化，摆脱了福利国家那种财政负担过重的困境，又保证了一定的社会公平。它能保护社会弱势群体，并制定法律规范医疗体制。但在美国，也有人在抱怨过分市场化带来的危机。据说，在讨论中国医改要不要走美国路时，哈佛大学一位叫做萧庆伦的教授从美国飞到中国，专程向当时的卫生部部长陈敏章进谏：“中国千万不能走美国的路，美国医疗业的商业化太严重了，普通美国人苦不堪言。”

　　在美国的医疗保健制度中，充分体现了其市场经济的自由色彩。大多数65岁以下的美国人，依靠的是私人医疗保险。这其中包括团险——公司为员工集体购买的保险，参加家庭保险，或是直接购买个人保险。市场化的运营减少了国家的包袱，但是也面临着难题。私人保险对薪金、职业等的要求，把一部分人排除在范围之外。我们可能想象不到，有4300万美国人没有医疗保障。

　　因为市场化为主导，美国强调私立医院的发展，对公立的公益性医院重视不够，导致了医疗总支出的增长速度很快，超过了GDP的增长速度，美国的医疗花费占了国民生产总值的12％，日本为6.8%,英国为6.2%。

　　“美国医疗是不错”这句话的前提是——“如果你足够有钱”。如果足够有钱，你还可以在各种高端技术、新型药物中随意选择。

　　英国自二战后的福利国家政策，实行从“摇篮到坟墓”的保障，但一个生活在英国的病人，付出的代价却可能是漫长的等待。虽然政府为全民提供医疗保健，但资源毕竟有限，直接导致的病症是——漫长的等待！你可能想象不到，全英国大约有100万病人正在等待，他们的平均等待时间是——4个月。5万名患者要等1年或是更长时间才能入院。在选择治疗手段时，也不尽能享受到那些高科技医疗手段。在终于入院之后，患者也许还要继续排队等待，以得到家庭护理或私人护理的服务。

　　除此之外，英国的这种从“摇篮到坟墓”的医疗保障，需要巨额医疗投入，也给政府带来了财政压力，陷入了窘迫境地。在大包大揽的公有制之下，满足了公平性和广泛性，但是对人们的医疗需要不能有效控制，医疗资源浪费，效率低下。再加上缺乏激励机制，英国医生的积极性远远比不上美国医生，因为没有激励，英国医生提供的服务质量并不让病人满意，被迫进行市场化改革。

　　等候医疗、延迟拿药……并非只是英国病人要面对的。法国人必须个人负担大量的医药费，日本的手术率仅为欧洲和加拿大的1/3。每个国家的医疗体制都有自己的问题和隐痛。面对这些伤口，只能竭尽全力在社会价值和驱动因素之间，试图取得平衡。