美国医疗服务体系

　　美国的医疗服务体系是一个结构松散的、与自由市场体制相适应的系统，包括各种医院、诊所、护理之家、康复医院、临终关怀医院、家庭护理公司等。这些一起构成美国医疗市场的主体，互相竞争，自主经营，自负盈亏。医院是医疗服务体系的中心。而美国医院所有制形式的多元性是其最显著的特点之一。

　　公立医院和私立医院　从社会角度划分，有公立医院和私立医院两类。从数量上讲，私立医院占大多数。由政府办的公立医院仅占医院总数的27%左右，其余为私立医院。

　　政府医院、非政府非营利性医院和营利性医院　从结构上看，美国的医院可分为政府医院、非政府非营利性医院和营利性医院三类。政府办的医院有联邦政府医院、州及地方政府医院，如退伍军人医院、伤残医院、精神病院、印第安人医院等。其中退伍军人医院是政府办的一个全国性庞大的医院系统，全国共有170所，其装备和就医条件堪称一流，普通居民亦可以在退伍军人医院就医。这些医院都是非营利性的。非政府非营利性医院有医学院附属医院、教学医院、教会医院等私立医院和一些社区医院。营利性医院则以综合性医院为主，其举办的目的是为了获取利润。

　　非营利性医院和营利性医院　按医院的经营性质划分，又可将美国的医院体系分为非营利性医院和营利性医院两类，公立医院均属非营利性医院，私立医院中85%左右是非营利性的，营利性医院只占私立医院的15%。所以，在所有医院中，非营利性医院还是占主导地位，如康涅狄克州地区有3800所医疗机构，其中非营利性的3000所，占78.9%，营利性的800所，占21.1%。而医院的性质也不是一成不变的，不同类医院之间也可以相互转换。

　　1、医院的利润　非营利性医院不代表医院不赢利，而是通过分类管理对它们的赢利加以限制。医院所得的利润必须返还到医院，用于医院的发展或用于社区，不能分红，也不能用于对个人的补贴。非营利性医院虽没有股东，但设有一个基于自愿服务的、不拿薪金的管理委员会，由它来指导和领导医院。非营利性医院经过政府批准可以免税，但联邦法定要求医院必须为那些没有能力支付医疗费用的穷人服务。

　　营利性医院是以营利为目的，并将利润用于股东分红。营利性医院由股东选举产生一个领导医院的董事会。它的职责与非营利性医院的管理委员会相类似。这类医院尽管也提供一些慈善服务，但没有资格获得免税权。

　　2、经营管理　非营利性医院和营利性医院在经营管理上各有特色。营利性医院所有者（股东）迫于所承担的责任和缴纳税收的压力，特别注重效益成本、医疗质量和绩效管理等，以此来降低费用。非营利性医院也非常重视经营管理及市场开拓，也有着较高的工作效率。这反映了美国政府对医疗资源配置有很强的宏观调控和计划能力。

　　3、费用控制　非营利性医院在协助政府控制费用方面起着良好的作用，政府医院尤其如此。美国在卫生方面的花费无论是绝对水平还是对应于国内生产总值的相对水平，都是全球最高的。为了控制医疗费用的持续增长，上世纪70年代后，美国政府就积极寻找控制费用上升的有效方法。他们采取削减政府医院预算、审查服务利用、改革付费方式、控制人头经费等手段，遏制医疗费用的上升，将医疗费用持续上升的势头控制下来，费用增速明显趋缓，其中非营利性医院的贡献是突出的，较好的体现了社会的需求和政府的目标。政府医院在这过程中也发挥了重要作用。非营利性医院在局部利益与国家利益的平衡上，较多地考虑了社会利益，较好地体现了非营利性的性质和谋求社会福利最大化的发展目标。

　　4、市场发展　营利性医院有着较广阔的市场。近年来美国营利性医院的发展势头良好，这主要表现在雇佣人员增加、床位数扩大、服务质量上升等方面，而且发展速度快于非营利性医院以及政府医院。而一些非营利性医院反而因经营不善而倒闭，这说明在市场经济调节的美国，营利性医院有着较好的市场发展前景。

　　5、资产处置　非营利性医院与营利性医院对资产的处置是不同的。营利性医院董事会可以出售医院的资产或终止业务的运作以及分给拥有者销售额。非营利性医院出售或转让资产必须遵循有关规定，出售额必须进入到非营利性基金会，并继续用于慈善事业或社区需求。

德国医疗服务体系

　　德国的健康保险制度　德国的医疗保险制度起源于1881年德国的“社会保险法”，从法律上对每一个德国公民在医疗卫生服务享有的权利、保险金的交纳、各类健康保险机构的行为等都作出了详细的操作性很强的规定。参加健康保险是德国公民的法定义务，根据职工的收入变动情况，每年确定一个贡献评定线，年收入低于这条生活基本保障线（如，1998年为76500马克即月收入6375马克）的必须参加强制性全民健康保险（SHI），90%左右的居民由这类全民健康保险覆盖，2%的人群（如军人、警察等）享受免费医疗，其余8%左右的居民由私立健康保险覆盖。全国卫生预算主要来自联邦政府、16个州政府预算以及453个疾病基金会的预算。

　　德国的医疗服务情况　全国共有2260家医院，57.2万张病床，平均每千人病床6.97张。由于科技进步、住院天数减少、医院补偿办法的改革等原因，医院数和床位数呈逐年减少的趋势。

　　全国共有综合性医院有2030所, 医院按其投资性质分为三类：

　　公立医院　由政府和社会团体或社会保险机构提供资金开办，总数约790所，床位数占55%（在巴符州，公立医院床位数则要占到74%）。

　　私立非营利性医院　由宗教或慈善团体和各类基金会捐资兴办，数量有约820所, 其床位占38%。
私立营利性医院　为420所，有私人或数人合资举办，床位仅占7%。

　　上述三类医院中，公立医院的床位数占的比重最大，在国家医疗服务中起主导作用。约超过95%的床位通过提供强制性健康保险制度的服务而取得收入，另有少量床位完全依赖于私立医疗保险的病人或其他收入。
另外约有1 400个机构提供预防和康复服务，床位数为19万张，其中分别有15%、16%和69%的床位数分属于公立部门、私立非营利性部门和营利性部门。

　　公立医院所有权归各级地方政府。特殊类型的医院一般属于联邦政府，如军队医院等，而教学医院一般属于州政府，其他医院分属于市、县或镇等各级政府。
区域卫生规划与医院宏观管理　德国医院的宏观管理是通过区域医院规划来实施的。区域医院规划按三种基本原则将医院服务划分成不同层次，这三种基本原则是：（1）医学结构原则；（2）社会结构原则；（3）经济结构原则。根据区域医院规划法的要求，医院服务的等级和类型共分为4级：

　　社区服务级：即能提供基本医疗服务，主要是外科、内科以及妇产科或助产服务，还提供五官科、眼科、监护医疗和麻醉科服务。病床为80－250张，服务人口约4－6万。

　　跨社区服务级：除了社区服务中基本医疗和某些专科外，还提供特殊的专科和医技服务，如：放射诊断、药房、创伤外科、普通外科、内分泌科、心血管科划分专科服务类别和范围，病床数250－600张，服务人口约为6－10万。

　　中心服务级：包括综合医院和专科医院，通常提供有泌尿科、老年病科、神经心理科、胸外科、血液科等，配备相应的专科医生和医技科室，如：放疗诊断治疗室、病理室，病床数为600－1100张，服务人口约为20－60万人。

　　最高服务级：其中一些特殊技术科室的诊断与治疗水平必须达到现代医学水平的要求，如：遗传病的诊断秋治疗，要求达到基因诊断治疗水平，该级医院的病床数一般超过1100张，服务人口约为150－200万人，承担医疗、医学、科研任务，主要为大学附属医院。这些医院科室齐全，重点专科突出。

　　按照区域规划，医院服务体系配置标准与要求和现行人口及行政区的现状，在全国各州每一城市均按上述4类医院服务等级和服务人口建立起医院服务体系。每一区域性医院服务体系中，由1所最高服务级医院、2所中心服务级医院、6－9所跨社区服务级医院和5－10所社区服务级医院共同组成。在区域性医院规划的统一协调和分类指导下，各级各类医院服务按照任务和等级的划分，实现人群医疗服务效果的综合，医院床位按规划基本原则、病人平均住院天数和床位利用率动态地进行调整。

　　医院不承担门诊治疗任务，大量的门诊病人由私人开业的全科医生和专科医生承担，病人要到医院住院，先要通过门诊医生治疗，门诊医生认为需要住院，才可到医院住院治疗。实际上，私人医生起到了卫生服务“看门人“的作用。其他有些服务也几乎全部依赖于私立卫生服务提供者，如全科医生和牙科服务以及私立药房的药事服务等。在其他领域，私立非营利、私立营利和公立部门卫生服务提供者共同提供服务，如在医院和社会保健领域。

　　医院建设由政府承担，医院日常开支由保险公司承担，业务收入不能用于基本建设，目前财政对医院投入困难，医院也存在资金困难的问题，所以，对医院建设也带来一些影响，有些医院也在改革，成立了一些公司，大多数医院还未找到补偿途径。

法国医疗保健服务

　　法国的医疗服务体系　法国的医疗保健服务主要由医院来承担，并实行预防、医疗和康复相结合的原则。在法国，医疗机构主要包括公立医院和私立医院两大部分，私立医院数量上多于公立医院，但在全国的医疗服务提供中，公立医院仍起着主导作用。目前法国有公立医院1058家，床位318000张，大多为综合性医院，科室齐全，设备先进。此外，法国还有私立医院（诊所）3045家（所），床位173000张，其中非营利医院（诊所）792家，床位65834张；营利医院（诊所）2353家，床位107475张，不少为专科诊所，其设备、条件一般较简单，规模大小不等。

　　公立医院　经费主要来自疾病社会保险基金和政府财政补贴。全国公立医院有多种类型，主要有：

　　1、大学医院中心。有29所，床位4万多张，一般都有现代化医疗设备和先进治疗手段，主要治疗各种疑难重症。

　　2、中心医院。多设在主要城市，为省级中心医院，共99所，是各地医疗保健服务的骨干力量，能承担大部分重症及疑难病症的治疗，同时还担负医学院校毕业生的临床培训任务。

　　3、地方医院。为地方一级医疗机构，多设在市、镇所在地，有365所。拥有一般性的医疗救护设备，规模大小不等，能承担一般疾病的防治工作。

　　4、专科医院。主要有精神病院（115所），儿科医院，妇产科医院，口腔医院及结核病院等。

　　5、急诊医院。主要承担急救治疗、急诊救护等服务。

　　私立医院　也担负了大量的医疗保健服务工作，全国医疗保健服务的三分之一是由这些私立医疗机构来提供和完成的。尤其是妇产科及一般手术等，很多是由这些私立医院担负的，它们对社区医疗服务起了重要的支持作用。

　　医疗保险制度　现在法国的全民国家医疗保险制度是根据1956年颁布的《社会保障法》建立起来的。目前的覆盖率约占人口的99.2%。

　　该保险制度的经费筹集方法是：从每人月收入中扣除一定数额的医疗保险费，一般占工资收入的16%，用人单位缴36%，由社会保险部门统一负责管理。患病时大病全报；小病个人支付15%，社会保险部门支付85%。无工资收入者不交保险费，患病后仍可享受社会保险待遇。1997年法国社会福利筹集资金3000亿法郎（国家财政500亿，社会募捐300亿，个人交纳2 200亿），医疗保险经费支出达729亿法郎。

澳大利亚医疗卫生服务

　　医疗照顾制度　澳大利亚于1984年建立了覆盖全体人口的“医疗照顾制度”（MEDICARE），资金来源于联邦和州政府的公共税收以及个人按工资1.5%的交纳的医疗特别税，但对于低收入家庭和个人免征医疗特别税。该制度通过医疗津贴制度和药物津贴制度保证全体居民不会因经济问题而不能获得基本医疗服务和基本药物。对于有更高支付能力的个人可以参加私人医疗保险，以获得更快捷、更高档的卫生保健服务，据最新统计，现在约40%的人购买了私人医疗保险。这样就形成了由全民医疗保险和私人医疗保险相结合的完善的医疗保险制度，既保证了卫生服务筹资的公平性，又能满足不同层次的卫生服务需求。

　　医疗服务体系　澳大利亚的卫生保健服务是一个公共部门和私人部门共存并以公共部门为主的混合体。澳大利亚现共有医院1109所，其中公立医院768所，私人医院341所。除医院外，还有近1388所疗养院和护理之家，主要收治慢性病病人和急性病人急性期后接受康复治疗者，部分机构也收需要照顾的老年人。疗养院和护理之家大多为私人（非营利机构和营利经营者）开设并经营，由州政府监督并发执照，但主要经费来源于联邦政府的补助。私人医院由个人或数人合资举办，病床占总数的20%，病人大都是自费病人，公费病人也可去看病，但医疗照顾制度只能支付标准部分，其余由病人自付。

　　门诊服务　澳大利亚的门诊服务、健康咨询等主要由私人开业的通科医生提供，按服务收费。由他们根据患者的病情介绍到专科医生处就诊或向医院转诊，成为卫生服务的“守门人”，这和英国的卫生服务相似，对合理分流病人、控制卫生费用的增长起着重要作用。

　　医院服务　医院服务主要由公立医院提供，其病床占总床位的80%以及住院次数的78%，并负责所有的医学院的教学、绝大多数外伤、急诊和超级专科服务。作为澳大利亚公立医院系统的特点之一，它既收治公费病人，也收治私费病人。不同的合同要求适用于不同的类别的病人，以公费病人为例，医院负责向他们提供医疗服务，医生的费用由医院负担，禁止向病人收取费用。而私费病人与私人开业的医务人员则通过签定协议，向公立医院交费（实际由病人投保的私人保险公司支付），获得住院照顾。

　　现阶段澳大利亚医院住院日的构成情况为，大约56%为公费病人（即“医疗照顾制度”所覆盖的病人），41%为私费病人（大多数即购买私人医疗保险者），而大约一半的私费住院日也发生在公立医院。除少数联邦退伍军人医院外，公立医院都是由各州政府管理。

　　澳大利亚公立医院的经费主要来源于政府拨款，经费通过财政转移支付从联邦财政经州财政拨到医院。当然由此也产生了一些矛盾，主要是：宪法赋予了联邦政府征税权，州政府则没有许多税种的征税权，联邦政府按照资金分配公式拨款，未考虑医院的产出和全民医疗保险制度的影响。公立医院所有权虽然属州、区政府，但州、区卫生部不对各医院实施直接领导，一般由卫生部按地区分片设置的医院管理委员会领导。医院管理委员会由社会各界人士组成，由州卫生部（有的州称公众服务部）部长任命，医院的大政方针由医院管理委员会决定，医院院长对管理委员会负责。

芬兰卫生保健服务

　　在建立广覆盖和充分体现公平性的卫生服务体制的发展方面，尽管芬兰比其他斯堪的纳维亚国家都要晚，但在1972年后，其发展比较迅速。1972年，芬兰通过了《初级卫生保健法》，从而从根本上改变了其卫生服务提供体系。根据该法律，芬兰把初级卫生服务的管理权直接放到了最基层的行政单位——市（镇）一级政府，在市或镇设立由4年一届的地方委员会任命的地方卫生委员会，以指导当地开展初级卫生保健工作。国家的社会事务和卫生部主要负责全国卫生保健工作及颁布有关法规，12个省的社会事务和卫生厅的职能主要是协调和管理本省卫生工作开展情况。

　　芬兰把预防保健作为卫生工作的重点，注重健康促进、鼓励健康的生活方式，从而降低了慢性非传染性疾病的发病率，降低对医疗卫生服务的需求。因此，芬兰的卫生总费用在1991年前是持续上升的，1991年之后出现了下降。

　　芬兰的医疗保健机构可分成三级，即初级保健中心，中心医院和大学医院。绝大多数都是政府出资办的公立机构，仅有少量私人诊所，它们所提供的相当大的部分初级保健和医疗服务也有政府出钱向它们购买。

　　初级保健中心主要提供通科服务。全国共有265个初级保健中心（1999年数字），其中188个市（镇）有自己的初级保健中心，248个市（镇）则由2个或2个以上市（镇）联合开办一个初级保健中心，少数几个市（镇）向私立机构购买初级保健服务。每一个初级保健中心的服务人口约为20000人，一般有4－6名医生及一些护士和其他工作人员。按照《初级卫生保健法》，除了基本医疗服务外，初级保健中心还提供预防、妇幼保健和健康教育等多达12项服务。

　　在初级保健中心工作的医生领取薪水和加班补贴，但不允许私人开业。而中心医院或大学医院的医生必须是专科医生，虽然也领取薪水，但允许在正式工作时间以外私人行医。

　　芬兰是实行社会福利制的国家，卫生经费来源主要包括中央和市（镇）政府税收、国民医疗保险和个人支付等途径。根据各市（镇）的人口、年龄结构、发病率及政府收入水平的不同，中央政府对各地方政府进行补助以开展初级卫生保健工作，市（镇）政府平均约能得到50%的中央政府的补贴（从富裕地区的30%到相对贫困地区的70%）。但同时，中央政府对市（镇）政府也提出一定的要求，如，医疗工作按批准的计划开展、医务人员的业务水平和工资水平应符合各有关协会的标准等。

　　芬兰的国民健康保险在1964年正式推行，保障对象包括全体国民和取得该国国籍的外国移民，覆盖范围除投保者的治疗费用外，还包括投保者因伤病导致丧失劳动能力的基本生活补助和孕产期生活补助等。

　　芬兰的国民健康保险对不同的医疗机构采取不同的支付比例。（1）门诊服务。病人在公立医院看病，需自付30芬兰马克（指实行欧元前，下同），包括检查和治疗项目；而在私立诊所看病时，门诊费用在一定范围内由保险机构负担60%，检查项目超过20马克后由保险机构支付70%，每张处方药费超过20马克部分由保险机构付50%。在初级保健中心，一般性检查和治疗免费。（2）住院服务。病人每天自付40马克。

　　同其他北欧国家一样，芬兰的卫生服务体系注重卫生服务公平的可及性，政府既是筹资方，又是服务提供方。公立医疗机构以预算来提供服务，医疗机构工作人员拿固定薪水，同时由于医务人员及病人缺乏经济观念，因此容易造成卫生费用的上涨。