向左转，碰上的是目前还很低的医疗保险覆盖率；向右转，撞上的是涨得快的医疗费。看病难成了不少农民心头挥之不去的痛和忧。从2004年起，浙江省在淳安县开展农村公共卫生服务试点，推行公共卫生服务券制度，2005年下半年，重庆市黔江区也实施了公共卫生服务券制度。两地尝试通过发放卫生服务券的方式，破解目前农村卫生服务中可能存在的问题。

　　公共卫生服务券概念和意义

　　 “公共卫生服务券”是政府部门给予有资格消费某种服务的个体发放的有价证券，有资格接受服务券的个体在政府指定的公共卫生机构中“消费”他们的服务券，然后政府用现金兑换各机构接受的服务券。

　　公共卫生服务券的意义在于使居民真正成为公共卫生服务的自主消费者，确保居民获得公共卫生服务机会的公平性，使卫生机构和防保人员真正成为公共卫生服务的自主生产者，通过建立统一的公共卫生服务市场，打破国家对公共卫生的行政垄断和公私立卫生机构之间的制度分割，促进卫生机构之间的公平竞争，优胜劣汰，从而确保国民健康权，全面提高健康质量和效益。

　　公共卫生服务券制度的实施情况

　　1、淳安做法

　　淳安偏居浙西山区一隅，辖12个镇、18个乡、899个行政村，人口45.11万人，县域面积广阔、交通不便，是一个集山区、库区、老区、边区于一体的经济欠发达县。长期以来，农村公共卫生服务难以开展。

　　2004年4月，在浙江省省长吕祖善、副省长盛昌黎、卫生厅厅长李兰娟等的带领下，有关部门对农村公共卫生的需求进行了调查研究，并确立了包括社会性公共卫生事件应急及传染病管理、免疫预防、地方病及寄生虫病防治、慢性病监测与管理、婚前保健咨询、妇女儿童保健等在内的18项农村公共卫生服务项目，涵盖了疾病预防、卫生监督、妇幼保健、基本医疗四个方面。

　　经过测算，淳安县要全面落实18项公共卫生基本服务项目，每年需经费606.11万元。按淳安县45.1万人口计算，人均需要投入13.44元。

　　2004年10月，淳安在全省率先改革：大幅增加了农村公共卫生服务内容，由以往只提供儿童计划免疫和妇幼保健等两项服务拓展到包括疾病预防控制、卫生监督和基本医疗等18项服务。为保证农民切实享受这些服务，改革以往按乡镇卫生院人头拨款的方式，由政府出钱，本着“办事不养人”原则，按农民一年人均10元的标准向乡镇卫生院购买公共卫生服务。按此标准，淳安县41万农民一年获得的政府公共卫生的补贴就达到了410万元。

　　这笔财政资金的分配办法是：一部分采取“条条立项、块块打包”的方式，改变按卫生院工作人头拨款的现行模式，在严格考核的基础上进行相应拨付、定额补助，实现资金效益的最大化。另一部分则以公共卫生免费服务券的形式，直接发放到农民手上，农民凭券到全县任何一家医疗卫生单位，享受儿童体检、建立健康档案等公共卫生服务。

　　发放的服务券有4种类型:(1)社区卫生家庭健康档案服务券;(2)0-7周岁儿童的计划免疫免费服务券;(3)孕产妇的产前检查、产后访视免费服务券;(4)0-3岁儿童的定期检查免费服务券。以往这些公共卫生服务项目都要收费，现在有了“公共卫生服务券”，农民就不再需要支付这些费用了。“服务券”由政府定人、定量发到农民手中，农民再根据卫生人员提供的服务支付“服务券”。由此，“服务券”成为农民享受政府福利的凭证。

　　淳安县按照服务人口、服务内容和地区的差异，制订了各项公共卫生经费补助标准：0～7岁儿童计划免疫1.5元，产前检查8元，产后访视8元，0～3 岁儿童定期体检以及上门常规体检8元，建立家庭健康档案8元。

　　淳安县在全县乡镇卫生院招聘310名责任医生，规定人均负责1500位农民的公共卫生服务。责任医生在完成对农村和农民的18项72小项公共卫生服务后，政府支付“服务购买费”。

　　淳安县30个乡镇的卫生院在发放服务券之前，责任医生会对服务对象按照实事求是的原则进行摸底，分类别进行花名册登记，登记的内容包括：行政村名称、户主姓名、服务对象姓名、性别、出生年月(或怀孕月份)、应服务次数及应发放“公共卫生服务券”张数，向当地乡镇政府提供相关数据。同时，作为与责任医生联络的每个乡镇的村级卫生联络员，发现新出生婴儿以及怀孕妇女需要及时登记并上报当地乡镇政府，做到“服务券”的及时发放。

　　“淳安经验”是由一个新观念、一张任务图、一张服务网和一个保障体系构成的。一个新观念，将搞好农村公共卫生服务工作提升为推进城乡统筹，构建和谐社会的重要举措，将其明确为履行政府公共服务职责、提高行政能力的重要方面。一张任务图，突破几十年惯行的单打一做法，列出了包括四大方面18项内容及72小项的农村公共卫生服务任务图，使农民健康权益保障变得清晰可及。一张服务网，由责任医师和村级联络员组成的“网底”，显示了县乡村上下贯通的服务功能。一个保障体系，创新的投入机制和拨付模式，再加上政府责任和服务实绩“双同步”的考核，力求让农民真正得到实惠。

　　浙江省“农村公共卫生服务试点”在淳安县正式启动运行两年来，由310名责任医师和899名村级联络员组成的“网底”，使全县分散居住在3950个自然村的38.6万农村人口享受到了公共卫生服务。全县年公共卫生工作经费达到人均15元，38.6万张总价值达206万元的免费公共卫生服务券，为农民健康的基本权益提供了有力的保障。两年来，全县计划免疫“五苗”接种率达到99.5%，孕产妇系统管理率提高达到97%，0～3岁儿童系统管理率达到98.5%，慢性病及传染病管治率达100%，“五大卫生”检查指导覆盖率达99%，农村健康教育知晓覆盖率达93.33%。

　　公共卫生服务券和责任医生制使许多以前被“遗忘”的小山村里的农民健康问题被首度纳入了政府的关爱网络，是淳安县卫生部门推行的一种提高农民医疗卫生保健水平的新机制。改革有效促进了乡镇卫生院服务观念的转变和服务质量的提高。从今年8月起，浙江省政府决定在全省各地农村推广公共卫生服务券制度。

　　2、黔江做法

　　重庆市黔江区位于重庆东南武陵山区，辖3个街道办事处、27个乡镇、222个行政村，总人口50.72万，农业人口占80%，2005年农民人均纯收入2129元，属国家扶贫重点区。

　　为解决传统服务模式中农村妇女儿童利用卫生服务能力较低、乡镇卫生院服务质量较差和不到位的问题，改善农村公共卫生中的公平和效率，重庆市黔江区从2005年下半年开始实施公共卫生服务券制度。凡是户口在区内的儿童、孕产妇等公共卫生服务对象，由乡镇卫生院测算摸底，区疾控中心和妇幼院审核，区卫生局审定，乡镇政府组织将公共卫生服务券发放到服务对象手中。目前推行了4种公共卫生服务券。一是预防接种服务券，免费为7岁内儿童提供22针次的预防接种；二是孕妇产前检查服务券，免费为孕妇提供5次产前检查；三是产妇产后访视服务券，免费为产妇提供3次产后访视；四是儿童体检服务券，免费为6岁内儿童提供8次健康检查。服务对象凭券在区内任何一个卫生院、村卫生室接受免费的预防接种、产前检查、产后访视和儿童体检服务。乡镇卫生院每提供1次服务收取1张服务券，提供服务后应得经费凭回收的服务券数量，结合区疾控中心和妇幼院考核结果，由区卫生局每半年拨付1次。考虑各乡镇具体情况不同，根据交通状况、人口密度等设立了校正系数，以平衡每个乡镇卫生院提供公共卫生服务的实际支出。乡镇卫生院免费提供公共卫生服务后应得的公共卫生服务费用，按照以下公式计算：公共卫生费用=回收服务券张数×每张服务券基本费用×校正系数×考核得分百分比。实施公共卫生服务券后，农民接受服务不再缴纳劳务费、材料费等费用。目前，全区预防接种服务券回收率为95.47%，孕产妇产前检查券回收率92.17%，产妇产后访视券回收率90.83%，儿童体检券回收率81.30%，各项工作水平较前有了明显提高。

　　近日从重庆市农村卫生工作会上获悉，从2007年起，重庆市将逐步推广公共卫生服务券制度，充分发挥政府在农村的公共卫生服务职能。

　　3、其他省市做法

　　江苏省吴江市也向农民发放了类似的卫生服务券。吴江市的服务券目前主要针对年满60岁的农村男性和年满55岁的农村女性，他们凭借获得的价值30元的医疗服务券，可以享受健康教育、常规检查、慢性病调查管理、建立健康档案等6种公共卫生服务；农村育龄妇女则每人可以获得价值150元的优生优育服务券，凭券可免费检查4次。目前吴江已有15万农民获得了此种服务券。

　　此外，在浙江的杭州、宁波、遂昌县以及江苏的苏州等地，相继出现了“医疗救助券”、“健康券”、“体检券”等，政府用有价证券的形式为农民购买基本医疗和公共卫生服务。

　　实施公共卫生服务券制度的积极效应

　　1、建立“花钱买服务,养事不养人”的新机制

　　发放公共卫生服务券，其实质是按照政府花钱买服务、养事不养人、钱随事走的原则，采取以券代钱的方式向农民提供公共服务，这是政府公共卫生事业方面的新突破。

　　2、增强了政府的公共卫生职能

　　乡镇政府负责宣传发动和服务券发放，并定期对该项工作进行督察和回访，不但提高了政府对公共卫生工作的认识，而且增强了政府的公共卫生观念，强化了政府的公共卫生职责。

　　3、增强了乡镇卫生院和公共卫生人员的工作责任感

　　公共卫生服务券制度的实施改变了公共卫生投入方式，公共卫生经费从“养人”改为“养事”、从投向供方改为投向需方，从根本上把公共卫生工作与乡镇卫生院的医疗服务工作融为一体，乡镇卫生院的公共卫生职责也由此得到了增强。同时，公共卫生服务券制度的实施打破了行政区域界线，充分尊重服务对象对公共卫生服务提供机构的选择权，保障了服务对象享受公共卫生服务的权益，促使乡镇公共卫生工作人员增强工作责任感、提高业务技术水平。

　　4、转变了医疗机构的服务观念

　　医疗机构的主动服务意识增强了，改变了原有“坐堂候诊”的服务模式，主动走出去，体现“零距离”的上门服务。山村有了自己的责任医生，责任医生定期走访，与村民们建立良好的关系。

　　5、提高了农民利用卫生服务的能力和自我保健意识

　　实施公共卫生服务券制度后，增强了人民群众，特别是贫困地区农民对公共卫生服务的可及性。另一方面，公共卫生服务券制度的实施也使农民进一步认识了公共卫生服务的价值，转变了公共卫生观念，农民的健康意识和自我保健意识被激活，很多农民养成了主动关心、主动持券到乡镇卫生院接受服务的习惯，逐渐由过去的被动接受服务转变为了主动要求服务。

　　6、提高了农村公共卫生工作质量

　　推行公共卫生服务券制度以来，当地预防接种率、孕妇产前检查率、产妇产后访视率和儿童体检率有了明显提高。有力地推动了农村公共卫生工作。

　　实施公共卫生服务券制度中存在的问题

　　1、政府购买公共卫生服务的经费不足

　　当前实施公共卫生服务券制度中的主要问题，是政府购买公共卫生服务的经费不足，公共卫生服务券的面值远低于提供服务所需要的实际成本，影响了乡镇卫生院推行公共卫生服务券制度的积极性。

　　2、乡镇政府职能“缺位”

　　公共卫生服务券的发放、审查和监督等，都需要乡镇政府参与，但部分乡镇政府对公共卫生服务券制度的认识不足，认为实施公共卫生服务券制度是卫生部门把卫生工作强加于乡镇政府，致使宣传发动不深入、公共卫生服务券发放不落实、督促检查工作不到位，影响了公共卫生服务券制度的实施。

　　3、业务管理和工作考核有待加强

　　公共卫生服务券制度是一种制度创新，需要公共卫生工作运行机制和乡镇卫生院内部运行机制的创新。实施公共卫生服务券制度刚刚起步，与之相适应的业务管理机制和工作考核机制还没有真正建立，有关的工作规范、运作流程还不成熟，在一定程度上影响了公共卫生工作的规范化管理。

　　4、规范的服务标准和有效的监督机制有待建立

　　在实行服务券制度之前应该先建立一个规范的服务标准，即明确每张服务券所对应的应该是何种服务，并切实建立起有效的监督机制，这是必须的前提。否则，在缺乏监督机制的情况下，难以保证农民享受到的就是服务券规定的服务内容和标准，服务券也就失去了其存在的意义。

　　公共卫生服务券能否普及于基础医疗

　　直至目前，服务券主要还是用于“新农合”的公共卫生服务项目中，尚未扩大至基本医疗范畴。要把服务券用到基本医疗服务项目中，需要解决以下两方面的问题：

　　1、服务券如何合理地分配。也就是说如何确定服务对象的问题。服务券用于公共卫生项目时，它的使用对象比较容易确定，例如用于体检的时候，其对象就是所有参合农民；用于计划免疫的时候，其对象就是0～7岁儿童。但是它用于基本医疗的时候，其服务对象比较难确定，因为不同人的年龄、健康状况以及经济条件不相同，在同样疾病的前提下，对服务券的需求也不尽相同。服务券是该平均分配还是按需分配？如何体现权利平等？这些问题都需要仔细研究。

　　2、如何规范、监督医疗服务的提供方。由于地区经济条件、交通状况等因素的限制，农民对于医疗机构的可选择性实际上非常有限，有的贫困山区连一家医院都没有。在这种情况下，医疗供需处于供方控制的状态，期望服务券能够在不同的医疗机构之间形成一种竞争态势，供方主动提供质优价廉的服务是不现实的。

 （信息来源: 卫生部网站）