省卫生厅关于加强新型农村合作医疗转外就医审核管理的指导意见

苏卫农卫〔2010〕5号　　

各市卫生局：

　　规范新型农村合作医疗（以下简称新农合）转外就医，是建立分级诊疗体系的重要内容，是提高新农合基金使用效益的重要手段，也是维护新农合基金安全的重要保障。为了加强新农合转外就医审核管理工作，现提出如下指导意见：

　　一、新农合转外就医是指参合人员在统筹地区新农合定点医疗机构就诊后，由于当地医疗技术水平限制或病情发展需要，按照规范程序办理转诊手续，转往统筹地区以外的医疗机构接受医疗救治的过程。

　　二、对于需转外就医的参合人员，须经统筹地区合管委确定的、代表当地医疗卫生服务水平的定点医疗机构的经治医生出具《新农合转外就医意见书》，医疗单位医务（教）科审核盖章后，到统筹地区新农合经办机构进行转诊登记备案。转外就医意见书上要有经治医生的签名并注明患者基本病情、诊疗情况和转诊意见。

　　三、统筹地区新农合经办机构应向批准转外就医的参合人员履行告知义务，提供《新农合转外就医告知书》，介绍统筹地区以外医疗机构选择范围、报销材料目录清单、结报流程、补偿范围和比例以及相关法律责任等事项，接受参合人员的咨询。

　　四、有权出具《新农合转外就医意见书》的定点医疗机构及医生的准入条件和管理规则，以及《新农合转外就医意见书》、《新农合转外就医告知书》的格式，由统筹地区合管委统一规定。建立严格的转诊管理考核制度，加大监管力度，对违规办理转诊手续的机构和人员建立退出机制，严肃工作纪律。

　　五、对于不建议转外就医、但参合方有明显异议的，参合方可向统筹地区新农合经办机构提出申诉，由统筹地区新农合经办机构根据相关管理规定协调处理。未办理转诊手续的参合人员自行到统筹地区以外医疗机构就诊的，作为非正常转诊病人处理；长期外出务工人员及急诊病例能提供外出务工证明或急诊证明的除外。

　　六、各统筹地区要加快本地新农合信息系统规范化建设，尽快纳入全省新农合管理信息系统，在省内实现转外就医参合人员在线全程管理。对暂未纳入全省新农合管理信息系统或转外省治疗的，在转外就医人员入院治疗后，统筹地区新农合经办机构应主动与相关接诊医疗机构建立起联系，确认转外就医人员的就诊信息。

　　七、在实现省、市级定点医院联网即时结报前，转外就医人员的费用结报实行先公示、后补偿。参合人员应提供完整的费用补偿申报材料，其就诊及费用信息在当地乡镇、村进行公示。通过公示的，按照新农合费用报销审核程序及时进行补偿。

　　八、各地要建立双向调查回访制度，在初步审查转外就医人员报销材料的基础上，采取入户调查、走访当地农民群众，以及向接诊医疗机构调查核实的方式，加强对转外就医人员入出院时间、疾病诊断、医药费用等情况的回访调查，做好回访记录，履行签字手续。回访调查的比例由各地根据实际情况确定。

　　九、各地要制定有利于形成参合人员合理就医流向的补偿政策，对非正常转诊病人设定的政策范围内报销比例应明显低于正常转诊病人。结合实施国家基本药物制度、推进基层医疗卫生机构运行机制改革，在县域范围内，各地要根据县乡村三级医疗卫生机构的功能定位，加快推动分级诊疗和双向转诊制度建设，从整体上提高卫生资源综合利用效益。

　　各地根据本指导意见，结合当地实际，制定具体的新农合转外就医审核管理办法。 　

　　二〇一〇年三月四日