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江 苏 农
村 卫 生
2008年第2期（总第2期）
江苏省卫生厅农村卫生管理处 2008年4月25日
编者按：为转变乡镇卫生院运行机制，加强农村三级卫生服务网，完善服务功能，提高运行效率，2006年12月，卫生部决定在江西省抚州市南丰县、萍乡市上栗县、吉安市吉安县、广东省江门市新会区、重庆市黔江区、青海省海南藏族自治州贵南县6县（区）开展乡镇卫生院收支两条线管理试点工作。一年多来，试点地区精心组织，加强领导，周密部署，稳步推进，对试点工作进行了积极探索，积累了宝贵经验。现将各地报送卫生部的试点工作总结予以刊发，供各地借鉴。
江西省南丰县乡镇卫生院收支两条线管理试点工作总结
一、主要做法
(一)做好基线调查工作。一是对全县12个乡镇卫生院2004年-2006年财务收支及资产、债权债务、人员编制等进行全面调查摸底，对各乡镇卫生院现有帐户的设置、性质、存款余额进行清理登记。二是认真核定收入基数。以2006年业务收入实现数和财政补助收入数为基数进行核定。财政补助收入主要为人员工资补助收入，院长、防保人员、退休人员的工资财政按100％拨款，医务人员按基本工资的70％拨款。三是确定支出基数。首先根据乡镇卫生院的服务人口与辐射范围，确定人员编制，对现有在岗人员进行合理调配。其次按定编在岗人员及标准工资确定工资支出；按本单位业务收入2％提取人才培养基金；按业务收入0.5％提取互助基金；按业务收入2％提取卫生发展基金；把业务招待费控制在当年纯业务收入的5％以内。
(二)设立县乡镇卫生院会计核算管理中心，规范会计核算与监督。乡镇卫生院会计核算管理中心属县卫生局内设机构，赋予会计核算管理职能。从乡镇卫生院的原会计人员中择优选拔了4名工作人员，每人负责3—5个乡镇卫生院的财务核算管理，乡镇卫生院只设报帐员。在乡镇卫生院只设立一个收入过渡帐户，定期上划到县会计核算中心。日常零星支出实行定额备用金制度，其他支出均由县会计核算中心统一支付。对资金实行“乡财县管乡用”，“一集中”、“二分户”、“三不变”、“五统一”运作。“一集中”即各乡镇卫生院的财务在卫生局会计核算管理中心集中管理；“二分户”即乡镇卫生院的财务实行分户核算、分户监管；“三不变”即乡镇卫生院法人地位不变、资金所有权和资金使用权不变、资金支出审批权不变；“五统一”即为各卫生院统一设立帐薄、统一登记帐务、统一编制会计报表、统一管理会计档案、统一指导规范财务管理。
(三)建立健全各项工作制度，确保有章可循。通过制定《南丰县乡镇卫生院收支两条线财务管理办法(试行)》、《南丰县乡镇卫生院实行收支两条线管理试点工作实施细则》，对乡镇卫生院财务管理方式、财务收支与成本费用、固定资产管理、财务监督和绩效工资分配与考核，财政纪律等作了具体规定。建立了《县乡镇卫生院会计核算管理中心工作制度》、《财务管理人员工作职责》、《乡镇卫生院财务工作制度》等。
(四)改革劳动分配制度。职工工资实行绩效工资制，执行以绩效为主，兼顾其他要素参与分配的劳动报酬分配制度，与职工工作量、卫生服务质量、服务态度、医德医风、风险程度、遵纪守法、医疗安全等挂钩，即平时按标准工资的20％发放，80％与业绩挂钩，考核发放。另外，乡镇卫生院纯结余的60％部分作为职工奖金进入第二次分配，奖金分配参照绩效工资分配方案考核结果计算到职工个人。
二、取得的成效
(一)财政投入力度明显加大。试点工作激发了政府对卫生事业的关注度，增加了投入，一般工作人员工资的差额补助比例由原来的40％提高到2007年的70％。2007年1—10月份全县乡镇卫生院业务收入达698万元，比2006年同期增加了37万元，增长了5.6％，同时，亦未发生新的债务，乡镇卫生院连续多年全面亏损的局面彻底扭转。
(二)财务管理更加规范。扭转了收入多头开户难以监管的局面，收费透明，票据使用规范；资金稳定安全运行，支出得到严格控制，从根本上杜绝了乱开支、无序开支现象；会计信息真实可信。
(三)树立了良好的社会形象。分配制度的改革，取消了职工工资与业务收入直接挂钩的一贯做法，改为与工作量和文明行医挂钩，有效地规避了医务人员追求大处方、滥检查和医院乱收费行为发生，促进了医务人员工作作风的转变和服务质量的提高，维护了患者的合法权益，赢得了群众的赞誉。
三、存在的问题
(一)历史包袱重，医疗条件差。我县为农业县，人口规模小，经济欠发达，乡镇卫生院业务量小，医疗设备陈旧、落后而且缺乏，并且背负190余万元的历史债务。
(二)经费保障机制不完善，发展后劲不足。我县财政补助只是对人员基本工资给予70％的拨款，且一年分两次拨付，即年中预拨部分，年底结算，给卫生院资金周转带来困难；卫生院还要承担公共卫生工作经费、公费医疗、失业保障金、社保金、环保和医疗废物处理费、遗属补助等政策性支出，工作经费、仪器设备购置费、基础建设也要靠自身筹集，负担重，发展后劲不足。
(三)没有建立完善的绩效考评机制。因为劳动分配制度的改革，职工所得与工作量和服务质量挂钩，有些医生为了追求工作数量,将处方化整为零，拖延患者的治愈周期等，从这个角度上看，完全可能变相增加了患者的经济负担和精神负担。说明激励与制约机制有待完善，有些管理上的环节失位，有必要加以健全。
(四)管理机构不健全。我县乡镇卫生院会计核算管理中心虽是县卫生局的内设机构，但没有编制，人员也属借用，工资、办公经费都是由乡镇卫生院分摊筹措，对财务的进一步规范管理不无影响。
四、建议
(一)建立完善的经费保障机制。本着“核定收支，以收定支，节余上缴，差额补足”的原则，政府财政应加大投入力度，扩大补助范围，提高补助标准，而不仅仅是对人员的基本工资，还应包括卫生院发展所必需的经费，帮助化解历史债务等。财政拨入经费应按月到位，利于卫生院及时发放工资及正常业务往来开支。
(二)科学制定分配方案，处理好公平与效率的关系。不断探索各岗位工作量计算方法和绩效工资分配办法，找准公平与效率最佳结合点，把职工的积极性和创造性最大限度地调动起来，让医务人员在不刻意追逐经济效益的同时，积极工作，在为农民提供优质、高效、价廉服务的同时，自己也得到公平合理的报酬，最大限度地实现自我价值。
(三)强化会计核算管理中心职能。首先要落实会计核算管理中心人员编制、经费问题，解决工作人员的后顾之忧；其次，会计核算管理中心要从实质上履行好自己的职责，真正做到集中核算、集中支付、集中管理，并指导卫生院理财，把核算与监督置于工作的全过程。
江西省上栗县乡镇卫生院收支两条线管理试点工作总结
一、主要工作情况
(一)加强部署，精心安排。一是成立了县卫生系统会计核算中心，为全额拨款事业单位，并核定编制6人。下拨专项资金用于收支两条线管理工作启动经费，并将收支两条线管理工作配套经费列入财政预算。根据县编委确定编制人数，在全县卫生系统公开选拔6名政治觉悟高，业务素质好、高学历、有会计从业资格的人员到卫生系统会计核算中心工作，并选定县卫生局200余平方米的场所用于会计核算中心办公。二是组织人员调查乡镇卫生院基本情况，核定乡镇卫生院编制、岗位、人员，审定乡镇卫生院收入和支出基数，对全县乡镇卫生院收支及债权债务情况进行调查，准确掌握乡镇卫生院实行收支两条线管理试点工作第一手资料。三是编制了2007年度收支预算，提高县财政拨款比例，2007年我县乡镇卫生院财政预算拨款比例达70％，2008年达80％，2009年达100％。规定人才培训基金，房屋、设备修缮基金，事业发展基金的提取标准。对各乡镇卫生院今年的实际收支运行情况进行对比分析，及时向各乡镇卫生院进行反馈。四是制定乡镇卫生院实行收支两条线管理试点工作实施方案、工作制度和工作职责，确保试点工作在我县顺利实施。
(二)强化“六个统一”，增强约束机制。
1、统一收费票据。一是切实加强收费票据管理力度，统一了全县乡镇卫生院收费票据，清理回收所有的过期作废票据和自制票据。二是建立健全收费管理网络和规章制度，对票据购、销、存、报等环节实行“一条龙”管理，堵塞管理漏洞。三是合理确定各单位每月票据领用基数，实行定量限额管理。
2、统一设置帐户，严控资金流向。开设了卫生统一收入专户，把各乡镇卫生院的收入纳入统一专户管理。各乡镇卫生院所有的现金收入必须于当日存入上栗县乡镇医疗卫生单位核算专户，由会计核算中心统一管理。收入实行计划管理和严格的审批拨付制度。
3、统一分配机制。建立了乡镇卫生院医疗卫生技术人员绩效综合考核评估和激励机制，改革了各乡镇卫生院的收入分配方案，把职工所得划分为岗位工资、绩效工资和奖励工资三部分，岗位工资主要根据职工基本工资确定，而绩效工资则根椐各乡镇卫生院的营运状况确定。在乡镇卫生院实行院科两级核算，县卫生局对各单位实际业务情况进行全面考核评价，确定可用于分配的工资总额。
4、统一会计电算化管理。会计核算中心购买了财务软件，对全县所有的乡镇卫生院实行电脑做帐，使会计工作效率比以前有了很大提高，从而有利于腾出时间来抓预算控制与财务分析。
5、统一编制预算。县卫生局按年度乡镇卫生院发展规划，结合财力实际，参考以往年度各单位的收支情况提出收支预算的指导意见，并由会计核算中心每月开展预算执行情况分析，控制费用开支，力图降低乡镇卫生院的运行成本。
6、统一财务管理。全县乡镇卫生院的会计档案由会计核算中心进行统一的保管、编目、立卷、归档。以前进行的各单位年度内部审计及干部离任审计都得下乡，现在统一在会计核算中心进行，因资料完整，查找方便，从而使这项工作的效率大为提高。
(三)建章立制，培训人员。针对会计核算中心的日常管理，我们还先后制定了《会计核算中心会计人员十不准》、《会计核算中心主办会计岗位职责》和《乡镇卫生院报账员工作职责》等，规范了会计核算中心工作人员履职行为。为使我县乡镇卫生院收支两条线试点工作切合实际，少走弯路，我县自启动试点工作以来，多次派人员到省内外学习培训，推动我县的试点工作。今年还将围绕《医院财务制度》、《医院会计制度》、有关收支两条线的政策法规以及会计电算化对会计人员和乡镇卫生院报账员进行培训。
二、取得的初步成效
通过我们的努力，我县的试点工作取得了初步成效，主要表现在以下几方面：一是通过试点的开展，建立了乡镇卫生院较为科学的绩效分配激励机制，改变了过去服务所得收入与医务人员个人收入直接挂钩的分配方式，充分调动了乡镇卫生院干部职工的工作积极性，为卫生院的良性发展创造了条件。二是有利于加强财务监督，从源头上预防腐败。实行了收支两条线管理后，虽然在资金的使用上各单位责权不变，但单位所有的收支均须向会计核算中心核报，所有业务都必须在会计核算中心的监控下运作，杜绝了不合理开支和不合规票据的报销。并且会计核算中心通过对被纳入单位每一项收支的严格审核，可以实现对其开支标准、收支预算等多种情况的监督，从而达到对单位财务管理全过程的监控，有利于从源头上遏制腐败现象的发生。三是医疗卫生运行成本明显降低。实行收支两条线管理后，我县严格控制了公务费用支出，公务费用占业务总收入比例由去年16.19％降低到今年14.08％，达到了增收节支的目的，把节省出来的资金用于卫生院的建设。
三、存在的困难
一是卫生经费及工作经费严重短缺，不能适应试点工作的需要；
二是个别乡镇卫生院的卫生服务能力不强，医疗卫生资源配置结构不合理、运行困难。三是会计专业人员业务水平还不够高，会计核算制度还不完善等。
四、下阶段工作打算
我们将按照卫生部、省卫生厅和市卫生局工作总体部署和要求，坚持以开展全省农村卫生工作先进县创建活动为抓手，加快推进乡镇卫生院实行收支两条线管理试点工作。一是进一步加大对会计专业人员业务培训力度，提高会计核算业务水平；二是强化医疗服务和医药费用的监管，把医药费用控制作为卫生服务质量评价的重要内容，完善分配制度，充分调动医务人员的积极性；三是严格执行预算，控制各项费用的开支，兑现奖惩措施；四是建立医疗卫生信息网络，统一药品收费价格，规范乡镇卫生院的服务行为，缓解农民看病贵问题。
江西省吉安县乡镇卫生院收支两条线管理试点工作总结
一、开展的主要工作及成效
(一)加强组织领导。为确保乡镇卫生院收支两条线管理试点工作正常开展，我县及时成立了以常务副县长任组长，分管副县长任副组长，卫生、财政、审计、药监等有关部门负责人为成员的试点工作领导小组，制定了《吉安县乡镇卫生院收支两条线管理试点工作实施方案》，为试点工作的顺利进行提供了可靠的组织保证。县政府常务会议上将此项工作列入了2007年重点工作目标内容，作为卫生工作的头等大事来抓。
(二)加大财政投入。保障财政投入是实施乡镇卫生院收支两条线管理的关键。为探索建立稳定的乡镇卫生院经费保障机制，我县积极开展基线调查，在认真分析近两年乡镇卫生院经济运行情况和财务管理状况，并确保所有卫生院收支平衡的基础上，编制出乡镇卫生院的收支预算。根据县政府常务会上的意见，打算在三年内乡镇卫生院财政拨款达到100％，2007年在上年年初预算拨款60％的基础上，增加20％拨款，加上增资，财政投入增幅达64％，为保障人员经费，确保试点取得实效提供了有力经费保证。为支持乡镇卫生院业务用房和院容院貌建设，经政府常务会议研究决定，卫生院基本建设行政性收费全免，服务性收费由提供服务单位按不高于最低收费标准的30％收取，乡镇卫生院建设费减免10万余元。同时，县财政还投入250万元用于卫生院退休人员工资、补贴以及卫生院所有职工医疗保险单位负担部分、2004年始新进人员养老保险单位负担部分、乡镇卫生院公共卫生投入。
(三)积极探索分配制度改革。根据乡镇卫生院收支两条线管理试点要求，我县积极实施乡镇卫生院分配制度改革，出台了《吉安县乡镇卫生院分配制度改革指导意见》，按照新的工资制度规定，实行绩效工资制，将绩效工资与工作质量挂钩，与群众的满意度挂钩，取消单纯的与业务收入挂钩，确保调动职工积极性与保持事业健康发展同步进行，为控制不合理收费及医疗费用的过快增长奠定了良好基础。试行三个季度，职工总收入较2006年同期增长32％，绩效奖较去年同期下降15％。由于分配合理，考核科学，在职工总收入明显增长基础上，尽管绩效奖略有下降，职工积极性不但没有影响，工作质量明显提高，服务态度明显好转。
(四)规范财务管理。规范乡镇卫生院财务管理是确保试点工作健康发展的重要环节。我县在3月份成立了乡镇卫生院会计核算中心，选调了5名会计集中办公，对乡镇卫生院实行资金集中管理、统一银行开户、分单位独立核算的“五统一”管理模式，即：统一会计人员管理，统一帐户管理，统一资金结算，统一会计核算，统一会计档案管理。抽调专人对卫生院固定资产进行清理登记，摸清了家底，完善了固定资产台帐。同时制定了会计核算中心财务报帐员工作职责、报账程序、财务审核规定、费用开支审核、财务开支标准等一系列管理规定，各卫生院的财务全部纳入核算中心管理。半年多来，拒付手续不全款项16笔计4万余元，拒付不符合规定开支11笔计2.5万余元，核减超标准绩效工资8万余元，补办政府采购手续18宗60余万元。
(五)控制医药费用。一是实行药品招标定点采购，降低药品采购价格；二是建立药品进购指导价格信息制度和医疗服务信息公示制度；三是下达药品收入比例控制指标和门诊人均费用、住院床日费用、出院者平均费用以及部分单病种费用控制指标。试点工作实施以来，取得了“五降一增”的良好效果，2007年前三季度与去年同期相比门诊人均费用下降了10.3％，住院床日费用下降了1.9％，出院者平均费用下降了4.9％，五类单病种费用下降了8.9％，药品收入比例下降了1.5％，业务增长19.5％。
二、几点体会
(一)科学编制预算方案，规范财务管理，节约开支是确保试点工作成功的重要环节。如不科学规范编制收支预算，统一支出标准，制定控费指标，有计划地组织收入和支出，最大限度地降低非预算支出和不合理开支，不但不能控制医药费用上涨，而且财政投入再多，也难以堵塞支出漏洞，从而造成财政增加了负担，农民却没有受益、卫生院也不能良性发展的恶性循环。
(二)科学制定分配方案，处理公平与效率的关系是促进卫生院可持续发展的必由之路。不断探索各岗位工作量计算方法和绩效工资分配办法，找准公平与效率的最佳结合点，把职工的积极性和创造性最大限度地调动起来，是试点成功的重要保障。要让医务人员在不刻意追逐经济效益同时，积极工作，在为农民提供优质、高效、价廉服务同时，自己也得到公平合理的报酬，最大限度地实现自我价值。
三、存在的问题
(一)实行收支两条线管理后，由于财政投入增加，费用要求控制，医务人员收入不能直接与业务收入挂钩，职工奖金有所减少，某种程度上影响了医务人员的积极性。由于实行乡财县管，卫生院要规范开支，不能滥发钱物和随意开支，卫生院院长的积极性也有可能受影响。
(二)实行收支两条线，必须要加强县会计核算中心能力建设，目前中心建设非常简陋，工作经费也很紧张。
四、政策建议
建议制定切合实际、有操作性的卫生院各专业工作量计算方法和绩效工资分配办法，以及以末位淘汰、提前离岗、非专业人员待岗培训为主要内容的人事制度改革指导意见，下发各地参照执行，切断医务人员收入单纯与业务提成挂钩，杜绝盲目追求经济利益、增加群众负担行为。省卫生厅统一规范制定乡镇卫生院财务制度、开支标准等规范性文件。全省统一成立乡镇卫生院会计核算中心，明确会计中心的机构编制、级别，为县卫生局下属副科级或股级全额拨款事业单位，使卫生院各项改革有政策保证。
广东省新会区乡镇卫生院收支两条线管理试点工作总结
一、主要做法
(一)成立领导小组，完善制度建设。根据我区的实际情况，区卫生局召开了乡镇卫生院收支两条线管理试点工作会议，展开专题讨论，集思广益，实事求是，确定了工作目标，制定了《新会区开展乡镇卫生院实行收支两条线管理试点工作方案》。根据试点工作要求，成立乡镇卫生院实行收支两条线管理试点工作领导小组，并成立试点工作领导小组办公室，负责组织开展试点方案的实施，明确职责和分工，各司其职，协调配合，通力协作。
(二)成立会计核算管理中心。设立由区卫生局管理的卫生系统会计核算管理中心，是集财务管理与会计核算于一体的管理机构，并实行集中统一管理的方式。根据《会计法》等法律法规的规定和财政部、监察部《关于试行会计委派制度工作的意见》精神以及我区开展乡镇卫生院实行收支两条线管理试点工作的要求，制定了《新会区卫生系统会计核算管理中心管理暂行办法》。
(三)进行基础数据分析整理。综合我区卫生院前三年的各项收支数据，分析各影响因素，在健全预算管理的基础上，核定各院各项目预算额度。
二、存在的问题
乡镇卫生院实行收支两条线管理试点工作还面临诸多要解决的问题，以致全面工作未能在我区顺利开展。
(一)未落实和建立稳定的财政投入保障机制及责任考核机制。现行状况只能是卫生院自有资金圈内运行，没有财政投入保障机制，难以确保试点工作方案有效实施，直接影响试点工作的预期效果，这是乡镇卫生院体制改革的关键。
(二)机构设置尚未理顺。我区会计核算管理中心的机构设置和管理仍在探讨阶段，人员编制、经费配套等仍未具体落实。
(三)试点的作用和效果有一定的局限性。相关的试点工作政策配套不足，缺乏高层次、多部门的指导和交流，单由卫生系统实施这项工作，仅仅是卫生系统的内部改革，没有部门联动。
(四)试点技术难点亟待解决。收支两条线管理需建立在成本测算基础上，当前，许多问题还没有测算清楚，如卫生院的成本核算很多方面并不清晰，人力成本应是多少?高层次医疗技术骨干的人力价值如何定价?保值、增值是否还是卫生院的主要管理目标?设备、设施的投入应该是多少?目前，物价上涨，人力成本、医疗服务成本在变化中，如何核算和解决这些问题，也将是我们在收支两条线管理过程中不断要面对和解决的问题。
三、工作建议和思路
(一)明确“会计核算管理中心”人员编制，给予运行经费。对乡镇卫生院实行收支两条线管理主要实现的手段是规范管理、保障投入。建立和健全会计核算管理中心管理是这项工作的基础，卫生系统会计核算管理中心的机构性质、人员编制、经费来源需由政府确定下来，尽快组建，使试点工作进入实质性工作阶段。
(二)落实责任，加大考核力度。为使乡镇卫生院实行收支两条线管理试点工作取得实质上的意义，我们认为把各级政府落实对卫生稳定的财政投入机制列入政府的责任目标考核才是促进卫生体制改革与发展的重要手段。
(三)加大研究力度，寻找合适的突破口。实行收支两条线管理是促进卫生院发展的有效保障。但同时要考虑到稳定农村基层医疗卫生队伍，留住基层卫生人才的问题，如何调动临床医务工作人员的积极性，发挥其主观能动性以及考虑地方财政的保障能力等各方面因素的影响，涉及的内容很广，要下力气进行研究，找出解决方法。
重庆市黔江区乡镇卫生院收支两条线管理试点工作总结
一、主要做法
(一)加大投入，努力提高乡镇卫生院保障水平，积极创造实施乡镇卫生院收支预算管理的条件。为了确保试点工作顺利开展，我区在财政十分困难的情况下，积极探索建立乡镇卫生院的财政补偿机制，明确了财政对乡镇卫生院的补偿方式、范围和额度。一是乡镇卫生院在职职工档案工资的60％以及养老保险、医疗保险经费的60％由区财政预算安排。二是乡镇卫生院退休职工的养老保险、医疗保险经费60％纳入区财政预算。三是由区财政根据实际需要预算解决乡镇卫生院的基础设施建设、人员培训培养等经费。四是区财政对乡镇卫生院的投入统一预算给区卫生局，由区卫生局进行二次预算，实行预算管理。
(二)规范管理，稳步推进试点工作。我区把试点工作的重点放在加强财务管理、规范财务行为上。各乡镇卫生院按年度编制收入、支出预算，由乡镇卫生院会计中心对乡镇卫生院采取分别建账、分户运行的方式实行预算管理。加强对乡镇卫生院和乡镇卫生院会计中心运行的监管，顺利推进收支预算管理工作。
编制收入预算。各乡镇卫生院编制收入时，以本单位前两年平均收入为基数，按5％的增长率进行预算。收入预算分为医疗收入、药品收入、其他收入、上级补助收入。各乡镇卫生院也可编制高于本预算口径的收入预算，但不得脱离本单位发展实际。
编制支出预算。各乡镇卫生院按照以收定支、量入为出的原则编制支出预算，不允许编制赤字预算。支出预算分为人员费用支出、社会保障经费支出、基金支出、公务费用支出、药品和材料支出、设备购置及不可预见费用支出、偿债支出。一是人员费用预算。按照乡镇卫生院不同类别人员，分别预算人员费用。在岗在编职工以现行档案工资，临时卫生技术人员以本单位在册在编职工最低档案工资，退休返聘职工以其档案工资，临时聘请的清洁工等劳务费以本单位现行发放标准为基数编制不同类别人员费用，其和为本单位人员费用。人员费用主要用于乡镇卫生院职工工资支出，职工工资按照乡镇卫生院绩效工资分配方案进行分配。二是社会保障费预算。各乡镇卫生院在岗在编职工的养老、医疗保险由区卫生局在农村卫生事业费中进行全额预算，乡镇卫生院聘用的临时卫生技术人员的社会保障费纳入单位预算，自行负责。三是基金支出预算。各乡镇卫生院要按照比例分别预算乡镇卫生院修缮基金、经营风险基金、人才培养基金、互助基金支出。各项基金预算标准分别如下，修缮基金(维护费)以本单位房屋建筑面积和设备正常更新维护所需资金为依据进行预算，经营风险基金按本单位业务收入1％的比例预算，人才培养基金按本单位业务收入2％的比例预算，互助基金按本单位业务收入0.5％的比例预算。各类基金筹集于乡镇卫生院，由区卫生局按照不同基金、不同用途进行统筹使用于乡镇卫生院。四是公务费用预算。公务费用分为三类进行预算，在岗在编(含临时卫生技术人员和退休返聘人员)职工在10人以下的乡镇卫生院，按每人每月400元的标准进行预算；在岗在编职工在10人以上(含10人)20人以下的乡镇卫生院，按每人每月350元的标准进行预算；在岗在编职工在20人以上(含20人)的乡镇卫生院，按每人每月300元的标准进行预算。救护车辆按每台每年2万元标准进行预算。五是药品和材料费用预算。按照《医院会计制度》确定药品加成率，核定药品成本、零售价格，进行预算。按照我区乡镇卫生院药品集中询价采购制度，各乡镇卫生院要按照本单位当月药品销售成本的1—1.5倍核定药品库存量，杜绝药品积压现象。六是设备购置及不可预见费用预算。按照经区卫生局批准的各乡镇卫生院年度设置计划预算乡镇卫生院设备购置费用。按照乡镇卫生院业务发展状况，合理预算各乡镇卫生院不可预见费用。七是偿债支出预算。会计中心对各乡镇卫生院债务进行彻底清理，锁定债务。2007年，我区建立了乡镇卫生院偿债机制，鼓励卫生院清偿债务。卫生院偿还债务，区财政按照l：l给予配套支持。进行年度支出预算时，按照各卫生院制定的年度偿债计划，预算乡镇卫生院偿债支出。
(三)强化监管，确保收支预算管理落到实处。一是实行预算审批管理。各乡镇卫生院编制的年度收入、支出预算，报经区卫生局审核批准后实施。规定在半年时根据预算实际执行情况由区卫生局决定是否对收支预算进行调整。二是严格收入和支出管理。会计中心开设乡镇卫生院收入、支出账户，建立各个乡镇卫生院的独立会计账簿，指定各个乡镇卫生院的责任会计人员，负责进行财务核算和其他会计事务处理。乡镇卫生院的收入，由兼职报账人员每天按时存入会计中心账户，禁止“坐收”、“坐支”。乡镇卫生院的所有支出，全部由会计中心实行统一管理。三是严格支出审批。公务费开支一次在500元以内的由乡镇卫生院院长审批；一次在500元以上的经院务会或职工代表大会研究决定，并由会计中心核准；基本建设、大型设备购置、大额资金调度等需事先书面报告区卫生局，经批准后实施。四是实行备用金制度。乡镇卫生院报账人员在会计中心领取1500—2000元的备用金，以方便乡镇卫生院的日常开支。五是统筹安排和调剂使用资金，合理处理乡镇卫生院的收支差额。当乡镇卫生院的收入不能满足基本支出时，会计中心在保证资金所有权不变的前提下，经过区卫生局批准，可以统筹安排、调剂使用资金。当乡镇卫生院收支节余时，60％上缴区卫生局统筹，40％用于奖励。六是改革乡镇卫生院收入分配机制，促进医务人员行为方式的改变。巩固和完善以岗位目标为基础、以质量考核为核心的乡镇卫生院分配制度，把乡镇卫生院职工工
资分为岗位工资、绩效工资、职工合作经营工资、奖励工资4个部分。按职工所承担的岗位职责以及基本工作量，参考档案工资固定部分确定岗位工资；根据乡镇卫生院卫生服务质量及工作量考核标准，按照量化考核结果确定绩效工资；按当月分配资金总额的10％确定职工合作经营工资；奖励工资根据年终经营结余，按统一规定确定。经过完善后的分配制度要求院长更加重视支出控制，要求职工更加重视工作质量，要求卫生院节约开支，从源头上杜绝了经营性亏损。七是加强督查，严格考核奖惩。每季度开展1次乡镇卫生院财务管理情况督查，通报财务运行情况，分析存在问题，提出整改意见。同时，将收入预算实现情况和支出预算执行情况作为乡镇卫生院目标管理的重要内容，纳入院长年度考核，与院长年薪挂钩，严格考核，奖惩兑现。
二、取得的初步成效
(一)改变了乡镇卫生院内部运行方式。试点工作促进了乡镇卫生院健全内部管理制度，内部管理更加规范；促进了乡镇卫生院不断完善以岗位目标为基础、以质量考核为核心的内部分配制度，偏重于对职工工作量和工作质量的考核，特别是改变了医务人员的行为方式，杜绝了医务人员收入与处方金额挂钩的现象；促进乡镇卫生院财务行为的规范，减少了不合理支出，开支随性大的现象得到遏制；促进了财政加大对乡镇卫生院的投入，逐渐改变了乡镇卫生院以组织业务收入为主要生存发展手段的现状，为人民群众提供优质、低廉的卫生服务的能力明显增强，乡镇卫生院的公益性质得到逐步体现。
(二)乡镇卫生院运行质量明显提高。2007年与2006年比较，全区乡镇卫生院药品收入占医药收入的比例从59.3％下降到58.33％，下降了1％；收支结余从59万元增长为164万元，增长了176％；平均流动资金从150万元增长为350万元，增长了133％，职工人均工资从1142元增长为1248元，增长了9.3％；药款支付及时率从65％上升到100％，没有拖欠药款现象；业务招待支出从39万元下降为18万元，下降了53.91％。
(三)乡镇卫生院医药服务成本明显降低。乡镇卫生院不断完善以单病种限额付费、单病种定额付费、总额预付、次均门诊处方费用限额制度、乡镇卫生院药品询价采购制度、医药费用定期抽查制度等医药费用综合控制体系，有效降低了新农合基金使用风险和提高参合农民的受益率，农民对新农合的满意率达94.2％。2007年l一10月，参合农民的受益率为9l％，共补偿807615人次，补偿1125.7万元，对农民个人的最高补偿额为18000元，参合农民住院补偿率在乡镇为46.44％。乡镇卫生院次均住院费用为453元，比去年同期下降0.81％，次均门诊处方费用为15.11元，比去年同期下降0.42％。
三、存在问题以及改进方向
(一)发展不平衡。实行收支两条线管理后，对乡镇卫生院人员的服务质量和服务提供能力的要求提高。当前，乡镇卫生院的人员素质是影响乡镇卫生院卫生服务质量、服务提供能力的重要因素，而目前乡镇卫生院人才流动又面临送出去困难、请进来不易的两难境地，人员素质的提高和人员结构的调整难度很大。人员素质低和结构不合理将在较长时期内影响乡镇卫生院整体功能的发挥，制约农村卫生事业的发展。
(二)财政投入增长较慢，通过实行乡镇卫生院收支两条线管理工作来维护乡镇卫生院公益性效果不明显。收支两条线预算管理要求探索建立稳定的财政经费保障机制，较好体现乡镇卫生院公益性。黔江区对乡镇卫生院的投入虽然逐年增长，但稳定的财政投入增长机制尚未建立，在让利农民、促进乡镇卫生院公益性的同时，乡镇卫生院的业务收入不同程度地受到影响。在业务收入仍是乡镇卫生院的首要任务的情况下，乡镇卫生院的趋利性难于消除。(三)实行乡镇卫生院收支两条线管理的同时，增强乡镇卫生院内部活力的管理运行机制尚待探索完善。实行乡镇卫生院收支预算管理是解决乡镇卫生院运行秩序不规范的有效举措，但同时有可能导致管得过多、统得过死，使乡镇卫生院法人主体地位弱化，挫伤乡镇卫生院积极性。
(四)现行乡镇卫生院收支两条线管理工作偏重于加强财务管理，与科学定位乡镇卫生院功能、促进乡镇卫生院持续发展、解决农民基本医疗的目标有差距。现阶段，实行乡镇卫生院收支两条线管理工作，卫生行政部门缺乏外部政策支撑的情况下，更多地只能偏重于加强乡镇卫生院财务管理，从内部规范乡镇卫生院运行。要达到通过实行乡镇卫生院收支两条线管理较好体现公益性的目标，需要进一步探索对乡镇卫生院定功能性质、定人员编制、定工作质量、定收支、定财政补助、定奖惩的管理措施。定功能性质，乡镇卫生院定位于为人民群众提供基本医疗服务和加强公共卫生、社会卫生管理；定人员编制，明确乡镇卫生院人员的事业编制性质，足额配备素质好的卫生人员以满足人民群众就医需求；定工作质量，促进乡镇卫生院不断提高工作质量，使人民群众获得优质服务；定收支，按乡镇卫生院工作量定收支；定财政补助，明确财政对乡镇卫生院的补助范围，不断加大投入来体现其公益性质；定奖惩，做到较好体现乡镇卫生院公益性质，逐渐体现乡镇卫生院福利性质的同时，不挫伤医务人员的工作积极性，不降低医务人员的待遇。
青海省贵南县乡镇卫生院收支两条线管理试点工作总结
一、主要做法
(一)深入调查研究，科学制定实施方案。根据每个卫生院的基础条件、服务人口、服务范围、所承担的公共卫生、基本医疗服务以及人员编制等情况，在对各乡镇卫生院前三年的收入和支出基数进行深入细致调查的基础上，制定《贵南县乡镇卫生院收支两条线管理实施方案》，明确规定乡镇卫生院收支两条线管理实施对象的权力和义务、卫生院的年收支基数、基金管理等，做到有据可循，有章可依，使试点工作一开始就步入科学化、规范化的管理轨道。
(二)明确服务功能，实行定员定岗。在试点实施过程中首先明确了各乡镇卫生院的预防保健、基本医疗、健康教育、计划生育、康复等综合性功能和任务，把人员、业务、资产、经费由县卫生行政部门统一管理，特别是各乡镇卫生院资产和业务收入全部上缴到县卫生局成立的会计核算中心统一管理。其次，取消了乡镇卫生院行政级别，根据乡镇服务人口、承担任务、业务需求、服务面积等综合因素，按照专业技术人员比例不低于卫生院职工总数的80％，每个卫生院配备1一2名专职预防保健人员的要求，核定乡镇卫生院人员编制，实行定岗定编定员。第三，按照医疗机构等级和专业技术人员职务进行管理，按照公开、公正、公平、择优的原则，打破专业技术人员岗位终身制，坚持实行竞争上岗、择优聘用，进一步理顺了乡镇卫生院管理体制，建立了富有活力的运行体系。
(三)合理核定收支基数，确定财政补助范围。根据我县每个乡镇卫生院的业务收入不等，效益好坏和乡镇卫生院人员培训、基本建设、预防保健、日常运转支出等常规性费用支出相对不平衡的实际，结合每个卫生院的基础条件、服务人口、服务面积、承担的公共卫生、基本医疗服务以及人员编制等情况，分别核定收支基数。并将其中的基本建设和房屋维修部分由财政部门专项安排，不列入支出核定基数。对部分乡镇卫生院医疗收入达不到支出基数部分的，由财政予以补助，使各乡镇卫生院实现收支平衡。同时，县财政对乡镇卫生院人员工资、公共卫生、防保和应急救治等业务专用经费和办公经费、卫生院在编员工的医疗保险金、养老保险金、离退休人员费用等进行全额拨付。在核定收支基数，明确财政补助，实行全额拨款的基础上，各卫生院想方设法降低医疗费用，让利于农牧民，实行辅助检查减免制，截止目前共减免各项费用14.3万元，使农牧民得到了更多实惠。
(四)加强基金管理，完善各项规章制度。为便于基金的统一管理和规范使用，取消了乡镇卫生院原有的会计，在县卫生局成立了乡镇卫生院会计核算中心，设专职会计人员1名，对各乡镇卫生院所上交业务收入和财政补助部分基金全部纳入县乡镇卫生院收支两条线管理基金专户，由县会计核算中心以乡为单位统一管理，独立建帐，单独核算，按项列支，将基金收支情况定期向各乡镇卫生院公开公示，接受乡镇卫生院职工的监督，真正做到“乡财县管乡用”。同时，县政府委派县财政、监察、审计等部门组成乡镇卫生院财务移交监督小组，对各乡镇卫生院财务交接工作进行了全程监督，杜绝了卫生院设立“小金库”和基金被挪用、挤占、截留等现象的发生。在此基础上，结合我县实际，制定了《贵南县乡镇卫生院财务和国有资产管理办法》、《贵南县乡镇卫生院物资采购制度》、《贵南县乡镇卫生院院长管理制度》等一套行之有效的管理制度，在实际工作中严格执行，确保试点工作的健康运行。截止2007年11月底，由乡镇卫生院上交各项业务收入192.5万元，审批核报正常支出179.3万元，支出总额占业务收入总额的93.1％。
二、取得的成效
(一)乡镇卫生院财务管理进一步规范。乡镇卫生院收支两条线管理，打消了部分乡镇卫生院领导和职工的思想顾虑，通过近半年的集中管理和及时审批核报，使乡镇卫生院财务收支管理步入了制度化、规范化的管理轨道。
(二)乡镇卫生院支出趋于合理。乡镇卫生院收支两条线管理，实行财务支出审批核报制度，卫生院所有的日常支出必须由县卫生局一把手审批签字后，再由卫生院收支会计核算中心据实报销。通过审批核报制度的实施，有效减少了以前乡镇卫生院燃油费、通讯费等较多的不合理支出，达到了以收定支，收支平衡的管理目的，使乡镇卫生院支出更加合理。
(三)乡镇卫生院职工工作积极性高涨。通过实施乡镇卫生院收支两条线管理，实行职工固定工资和绩效工资相结合的办法，制定乡镇卫生院技术人员岗位工作目标，根据考核情况进行发放，把职工工资的70％左右作为固定工资按月发放，30％左右作为绩效工资考核后发放，对边远、艰苦地区的乡镇卫生院，适当提高他们固定工资占工资总额的比例，真正做到了多劳多得、优岗优酬、优绩优薪。在有效提高卫生院工作人员待遇的同时，极大的带动广大职工的工作积极性。
三、存在的问题
由于受上级政府对财政供养人员编制限制，无法落实县会计核算中心和乡镇卫生院财务管理和报帐专职人员，对各乡镇卫生院财务管理和收入到县会计核算中心及时入帐工作造成不便。
四、今后工作思路
(一)继续转换乡镇卫生院运行机制，规范收支管理，维护乡镇卫生院公益性质，建立稳定的财政经费保障机制，强化乡镇卫生院公共服务职能，不断健全激励分配机制，提高乡镇卫生院工作质量和工作效率。
(二)边实施、边深入调查研究，根据每个乡镇卫生院的实际收支情况每年合理调整基数，不断补充完善《乡镇卫生院收支两条线管理实施方案》和《实施细则》，在实施过程当中探索一些新办法，积累经验，为下一步推行乡镇卫生院收支两条线管理奠定基础。
(三)进一步健全乡镇卫生院绩效考核制度，充分调动乡镇卫生院职工的工作积极性。规范药品采购制度，在保证药品质量的前提下，逐步把药品价格降低到最低水平，将更多的利让给农牧民群众，切实解决广大群众看病贵、就医难的问题。
(四)把试点工作与其他农牧区卫生工作有机结合起来，推进卫生工作体制和机制创新，在试点实施过程当中，努力解决与卫生工作不相适应的问题，促进农牧区卫生事业的全面发展。
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